Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10077/3488
Title: Telemental health nel trattamento dei disturbi depressivi
Authors: Misan, Shai
Supervisore/Tutore: De Vanna, Maurizio
Issue Date: 14-Apr-2010
Publisher: Università degli studi di Trieste
Abstract: 
L’utilizzo delle nuove tecnologie nell’ambito della psichiatria è stato esteso nel corso degli ultimi anni ’90 nella valutazione dei disturbi depressivi sia su soggetti con disturbi dell’umore che in popolazioni speciali in cui la depressione coesisteva con altre patologie di tipo internistico.
Le prime applicazioni consistevano nell’utilizzo di sistemi di interazione piuttosto semplici, quali le mail, in seguito si sono evolute ed implementate passando attraverso dei sistemi di interazione su siti specializzati, per arrivare all’utilizzo di sistemi telefonici, per arrivarea all’odierna videoconferenza dallo studio del medico fino al domicilio del paziente.
L’efficacia overall dei diversi studi si è dimostrata presente in gradi diversi nel caso in cui sono stati comparati i sistemi di setting face to face rispetto ai sistemi telefonici e/o di video conferenza l’efficacia e risultata uguale. Il videoconsulto psichiatrico è risultato efficace nel ridurre le ospedalizzazioni, migliorare l’accesso ai servizi ed il rapporto fra staff curante e paziente, ma non ha modificato la qualità di vita del paziente, né il suo funzionamento globale. Sebbene gli studi siano tutti a favore dell’utilizzo dei sistemi di telemedicina nel trattamento dei disturbi depressivi, trarre conclusioni definitive dai pochi studi svolti fin ora potrebbe essere riduttivo, infatti i campioni studiati sono piuttosto piccoli, ed in alcuni casi addirittura anedottici, talvolta eterogenei al punto che le popolazioni non sono comparabili fra loro. Infine gli outcome considerati sono parziali e coinvolgono solo alcuni aspetti della patologia. E’ necessario quindi che gli studi futuri prevedono campioni più grandi, su popolazioni omogenee di pazienti, con un definizione degli outcome e degli strumenti utilizzati per la valutazione migliore.

SCOPO DELLO STUDIO

Lo scopo dello studio è quello di valutare in un campione di 86 soggetti affetti da depressione maggiore, secondo i criteri del DSM-IV, ed in trattamento con SSRI, l’efficacia, la accettabilità, l’aderenza al trattamento di un programma di psicoterapia supportiva face-to face versus un programma di psicoterapia supportiva fornita utilizzando un sistema di videoconferenza, con particolare attenzione ai fattori ambientali ed affettivi che condizionano la relazione medico-pazinete. Gli outcome secondari dello studio sono la valutazione della satisfaction del programma di psicoterapia fornita attraverso il sistema di videoconferenza ed i costi relativi all’utilizzazione del programma.

MATERIALI E METODI

Lo studio è stato condotto su un gruppo di 83 soggetti affetti da depressione maggiore secondo i criteri del DSM-IV reclutati presso uno studio libero professionale di uno specialista psichiatra nel corso di 24 mesi dal settembre 2007 al settembre 2009.

I criteri di inclusione nella studio prevedevano:
1.età compresa fra i 18 ed i 55 anni
2.diagnosi di Depressione Maggiore secondo i criteri del DSM-IV
3. anamnesi negativa per altre patologie psichiatriche, escluso comorbidità con disturbi d’ansia
4. anamnesi negativa per patologie internistiche importanti

Study Design
Lo studio è stato disegnato come uno studio randomizzato controllato nel quale, degli 86 soggetti selezionati 43 sono stati randomizzati in un gruppo che riceveva una terapia farmacologica con SSRI e sedute di psicoterapia supportiva face-to face (F2F) e 43 in un gruppo di soggetti che riceveva una terapia farmacologica con SSRI e sedute di psicoterapia supportiva in videoconferenza attraverso una randomizzazione semplice di tipo 1:1.
Gli outcome primari dello studio sono:
1. l’efficacia della terapia farmacologia e della psicoterapia supportiva in associazione
2. l’ accettabilità,
3. l’aderenza al trattamento.
Gli outcome secondari dello studio sono:
1. la valutazione della satisfaction del programma di psicoterapia fornita attraverso il sistema di videoconferenza ed i costi relativi all’utilizzazione del programma.

L’efficacia della psicoterapia supportiva in entrambi i gruppi è stata misurata attraverso la somministrazione della Hamilton Depression Rating Scale, l’accettabilità e l’aderenza al trattamento sono state valutate attraverso la somministrazione di un’intervista semistrutturata costruita ad hoc per lo studio.
La satisfaction è stata valutata somministrando la General Satisfaction Questionnaire GSQ-20.2, mentre i costi sono stati valutati attraverso una valutazione degli autori attraverso l’analisi dei costi di connettività, del Pc, della web cam, delle periferiche audio e del software di gestione della videoconferenza.
Tutti i soggetti reclutati sono stati sottoposti al baseline,, dopo 1 mese, dopo 3 mesi e dopo 6 mesi(al termine dello studio) al seguente protocollo:

1.Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1960): è una scala che fornisce un modo semplice per valutare quantitativamente la gravità, delle condizioni del paziente e le relative modificazioni. Si considera la sintomatologia presente nei 7 gg precedente l’intervista. La scala è costituita da 21 items. Punteggi superiori uguali a 25 indicano una depressione grave; punteggi compresi tra 24 e 18 una depressione moderata, punteggi tra 8 e 17 una depressione lieve e punteggi inferiori a 7 assenza di depressione.
2. Un’intervista semistrutturata per la valutazione dell’accettabilità e dell’aderenza al trattamento
3. General Satisfaction Questionnaire -20.2: è una scala costruita con l’obiettivo di prendere in considerazione la soddisfazione dei servizi di Salute Mentale offerti. Prende in considerazione il periodo di utilizzo del sistema. Gli items sono valutati su una scala di 4 punti..

Il gruppo dei soggetti che ricevevano la terapia farmacologica e la psicoterapia supportiva in video conferenza sono stati ulteriormente randomizzati in 2 gruppi (rispettivamente N=21 e N=22): un gruppo che riceveva la psicoterapia supportiva dallo studio del medico, verso un ‘altro studio senza modifiche del setting classico (gruppo TR) ed un secondo gruppo che riceveva la psicoterapia supportiva dallo studio del medico, verso un‘altro studio con delle modifiche degli elementi ambientali ed affettivi del setting.
Il gruppo TR veniva sottoposto alle sedute settimanali in video conferenza con il medico che si esprimeva con spontaneità professionale applicando il supporto psicoterapico e focalizzando sull’ immagine del paziente che appariva nello schermo, seduto in ambiente ambulatoriale condiviso con altri colleghi.
Il gruppo T-Mof veniva sottoposto alle sedute psicoterapiche con la stessa modalità del gruppo TR ma, con una differenza nel setting da parte del medico somministratore che si presentava con alcuni accorgimenti comportamentali ed ambientali :
1. parete limitante alle spalle di colore verde chiaro
2. vestito di colore scuro e espressione sorridente
3. lo sguardo concentrato verso la web-cam del proprio PC
4. ed immagine centrata nello spazio dello schermo (vedi foto)

RISULTATI

Lo studio è stato condotto su un gruppo di 83 soggetti affetti da depressione maggiore secondo i criteri del DSM-IV reclutati presso uno studio libero professionale di uno specialista psichiatra nel corso di 24 mesi dal settembre 2007 al settembre 2009.
La descrizione socio-demografica del campione è esposta nella Tabella n.1.
Tab.1 Variabili socio demografiche del campione degli 83 soggetti con Depressione Maggiore inclusi nello studio
M:F 33:50
Età 45,6±7,8
Scolarità 9,8±3,1

Nella tabella 2 sono esposti i valori ottenuti alla Hamilton Depression Scale nei tre gruppi:

Tab.2 Valori ottenuti alla Hamilton Depression Rating Scale
HAM-Dep BASELINE T1 mesi T3mesi T6mesi
Gruppo F2F 18,9±2,3 17,6±1,7 13,6±2,1 7,8±1,5
Gruppo TR 17,1±3,2 16,9±1,6 12,9±1,7 6,9±1,8
Gruppo T-Mof 17,5±2,6 16,5±1,8 12,8±1,8 6,9±1,7

Confronti fra gruppi
Dall’ANOVA ed ai test post-hoc, fra i tre gruppi non si evidenza nessuna differenza statisticamente significativa al baseline, dopo 1 mese, dopo 3 mesi e dopo 6 mesi di trattamento.
Confronto infragruppo
Dal confronto infragruppo si evidenza una differenza statisticamente significativa dal baseline al T6 (p<0,001) per ogni confronto, in tutti e tre i gruppi con un trend di miglioramento della sintomatologia.
Il gruppo F2F ed il gruppoT-Mof hanno hanno dimostrato una buon livello di accettabilità e di soddisfazione, definito come parametro medio dell’intervista semistrutturata, ma i soggetti del gruppo TR hanno dimostrato un livello discreto e leggermente inferiore agli altri due gruppi.
I costi dell’attrezzatura si sono dimostrati comparabili fra i tre gruppi.

DISCUSSIONE
Sebbene l’uso clinico della telemedicina in psichiatria sia aumentato nel ultima decade ci sono pochi studi controllati e randomizzati che comparano il trattamento remoto dei pazienti con disturbi psichiatrici. Fino ad oggi sono stati condotti 22 studi che si sono occupati della gestione della depressione. I diversi focus prendevano in esame prevalentemente i parametri legati alla tecnologia, alla soddisfazione del paziente, all’aderenza e alla ripetibilità, ai costi ad ai strumenti di monitoraggio.
Uno studio soltanto ha preso in considerazione l’opportunità di valutare un setting relazionale con il paziente mettendo a punto dei protocolli di setting verbale interrogativo per ottenere una compliace anamnestica (Larsen ,1997). Successivamente nel 2005 compare un articolo che esamina più a fondo il tema del setting tele-relazionale (Ml.Onor e S.Misan) 2005 dopo il quale diverse citazioni e protocolli vengono pubblicati come best practice.
Lo scopo dello studio è quello di valutare in un campione di 86 soggetti affetti da depressione maggiore, secondo i criteri del DSM-IV, ed in trattamento con SSRI, l’efficacia, la accettabilità, l’aderenza al trattamento di un programma di psicoterapia supportiva face-to face versus un programma di psicoterapia supportiva fornita utilizzando un sistema di videoconferenza, con particolare attenzione ai fattori ambientali ed affettivi che condizionano la relazione medico-paziente. Gli outcome secondari dello studio sono la valutazione della satisfaction del programma di psicoterapia fornita attraverso il sistema di videoconferenza ed i costi relativi all’utilizzazione del programma.
Dall’analisi dei risultati si evince che le tre modalità con cui veniva sommnistrata la psicoterapia ( setting face to face, setting in videoconferenza senza elementi aggiuntivi e setting in videoconferenza con elementi aggiuntivi ambientali ed affettivi) erano dal punto di vista dell’efficacia sostanzialmente sovrapponibili. Mentre la soddisfazione e l’accettabilità della psicoterapia era superiore nel gruppo face to face e nel gruppo in psicoterapia con elementi aggiuntivi. I costi erano sostanzialmente sovrapponibili in tutti i gruppi.
I nostri risultati confermano i dati di letteratura sul trattamento in videoconferenza della depressione maggiore, che vede sovrapponibili in tutti gli studi il setting face to face verso videoconferenza in termini di efficacia sugli out come clinici. Da questo punto di vista si può concludere che le nuove tecnologie possono rappresentare un’alternativa comparabile al setting face to face la dove il servizio di psicoterapia risulta difficile da erogare, per motivi di distanza, di scarso personale, di poca lontananza del medico.
La soddisfazione della psicoterapia in videoconferenza e l’accettabilità della tecnologia si sono dimostrate buone e comparabili a quelle riscontrate nel gruppo dei soggetti Face to face, nel gruppo dei soggetti nella quale sono stati messi in atto degli accorgimenti ambientali ed affettivi per migliorare l’impatto della tecnologia.
I costi sono essenzialmente sovrapponibili tra i tre setting, come del resto già evidenziato dai diversi studi in letteratura.



CONCLUSIONI
Il trattamento psicoterapico in videoconferenza della depressione maggiore, associato anche al trattamento farmacologico, può essere oggi una valida alternativa al trattamento face-to face qualora non vi siano le condizioni ambientali che lo permettano.
Ciclo di dottorato: XXI Ciclo
metadata.dc.subject.classification: PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE E COMORBILITA' PSICHIATRICA
Description: 
2008/2009
Keywords: TelementalhealthDepressioneRapporto Medico-paziente
Type: Doctoral
Language: it
Settore scientifico-disciplinare: MED/25 PSICHIATRIA
NBN: urn:nbn:it:units-8918
Appears in Collections:Scienze mediche

Files in This Item:
File Description SizeFormat
Tesi_Shainews2.pdfpdf745.78 kBAdobe PDFThumbnail
View/Open
Show full item record


CORE Recommender

Page view(s) 20

969
Last Week
0
Last month
2
checked on Oct 26, 2020

Download(s)

4,855
checked on Oct 26, 2020

Google ScholarTM

Check


Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.